Ispettorato territoriale per il/la
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DICHIARAZIONE
Il
sottoscritto .............................................................................................................
luogo e data di nascita .................................................................................................................................................
residenza o domicilio .................................................................................................................................................
cittadinanza .................................................................................................................................................
Dati del
rappresentante legale
cognome e nome .................................................................................................................................................
luogo e data di nascita .................................................................................................................................................
residenza o domicilio .................................................................................................................................................
codice fiscale .................................................................................................................................................
Ai fini del conseguimento dell’autorizzazione generale di
cui all’articolo 104 del Codice delle comunicazioni elettriche;
DICHIARA
- di essere in possesso della patente di operatore di stazione di radioamatore n. ……………… conseguita il …………;
- di aver acquisito il nominativo ai sensi dell’articolo 139 del Codice delle comunicazioni elettriche;
- di voler installare ed esercire:
o una stazione di radioamatore,
o una stazione ripetitrice analogica o numerica,
o un impianto automatico di ricezione, memorizzazione, ritrasmissione o instradamento di messaggi,
o un impianto destinato ad uso collettivo;
o una stazione radioelettrica …………….....................................................................……. (specificare la tipologia)
(barrare la casella che interessa)
- di voler espletare l’attivitā di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre ............................................
(massimo 10 anni compreso l’anno o frazione di anno iniziale)
- di possedere i prescritti requisiti di cui all’articolo 137 del Codice delle comunicazioni elettroniche;
- che la stazione radioelettrica (tipo e numero di apparati) č ubicata ............................................................................
E SI IMPEGNA
- a comunicare tempestivamente ogni modifica del contenuto della presente dichiarazione;
- a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistica;- a versare il prescritto contributo annuo;
- in caso di rinnovo, a presentare la relativa dichiarazione nel termine di cui all’articolo 107 del Codice delle comunicazioni elettroniche;
- ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal Codice delle comunicazioni elettroniche.
Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:
a) attestazione di versamento del contributo relativo al primo anno o frazione dal quale decorre l’autorizzazione generale;
b) la copia della Patente di Radioamatore;
c) la comunicazione relativa all’acquisizione del nominativo;
d) la dichiarazione di consenso e responsabilitā per i minorenni non emancipati.
data ................................................................. (firma) ........................................................