ISØANT
Al Ministero delle Comunicazioni
Oggetto: Richiesta ammissione sessione di esami per il conseguimento della patente di radioamatore.
Il
sottoscritto XXXXXXXX XXXXXXXXXXX
nato
a XXXXXXXX il
XX /XX / XXXX
residente in XXXXXXX Prov. di XXXXXXXX
Via
XXXXXXX XXXXXXXX n.
XXXXXXX int.
............CAP XXXXXXXX
Telefono
XXX-XXXXXX Fax
.....................................E-mail
XXXXXXX@XXXXX
CHIEDE
ai sensi dell’art. 3, comma 1 dell’Allegato n. 26 al Codice delle Comunicazioni Elettroniche e successive modifiche che venga ammesso alla prossima sessione di esami che si terra presso codesto Ufficio per il conseguimento della patente di operatore di stazione di radioamatore.
Allega
alla presente domanda:
a)
attestazione di
versamento di Euro 25,00 sul c/c postale n.11026010 intestato alla Tesoreria
Prov.le dello Stato di Viterbo – Canoni concessioni radioelettriche ad uso
privato (causale: rimborso spese esame Patente di radioamatore);
b)
due fotografie
formato tessera una delle quali autenticata;
c)
una marca da
bollo vigente che verrà applicata sulla patente in fase di rilascio.
DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art.
2 Legge 4 gennaio 1968 n.15 - art. 3 comma 10 Legge 15 maggio 1997 n.127 e Art.
1 D.P.R. 20 ottobre 1998 n 403)
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’Art. 26 della Legge 4.1.68 n. 15, il sottoscritto
DICHIARA
· di essere cittadino italiano
·
di essere nato a Xxxxxxxxx il XX/XX/XXXX
· di essere residente a Xxxx Prov. di Xxxx in Via Xxxxxx n. XX int. ..........CAP XXXXX
Data
xx/xx/201_
Firma ____________________________
ISØANT